‘에드워드 메디칼그룹’의 에드워드 변 원장(쪽)이 내원 환자 이규경(73)씨의 목 부위를 초음파 장비로 검사를 실시하고 있다. 내년부터 ‘원케어’ 프로그램이 실시된다.

캘리포니아주 의회의 승인을 받아 내년 1월1일부터 오렌지카운티에서만 ‘캘옵티마’(메디칼 보험 운영관리기관)의 ‘원케어 프로그램’(OneCare)이 시행된다. 이 프로그램 적용 대상은 메디칼(주정부)·메디케어(연방정부) 동시 가입자들로 주로 65세 이상의 노인들이다. 때문에 이들은 영문으로 작성된 이 프로그램의 안내문을 정확하게 이해하는 데는 오랜 시간이 걸리거나 아예 이해를 못할 가능성이 높다. 이에 2회에 걸쳐 원케어에 대해 알아보고 이로 인한 문제점과 가장 바람직한 해결책을 찾아보고자 한다.
<이오현 기자>


OC에서만 실시되는 ‘원 케어 프로그램’
캘옵티마 10월부터 안내문 가정으로 발송

▲캘옵티마의 ‘원케어 프로그램’은 무엇인가
-메디칼·메디케어(이하 메디-메디 가입자) 동시 가입자들에게만 해당되는 보험플랜으로 진료에서부터 약 처방에 이르기까지 원스톱 서비스를 표방하는 새 건강보험이다.
이번에 캘옵티마가 원케어를 추진하게 된 주된 이유는 내년부터 시행되는 메디케어의 ‘파트 D’ 때문. ‘파트 D’는 보험 가입자 스스로 20여가지에 달하는 처방약 보험플랜 중 하나를 사전에 직접 선택하도록 강제하는 규정으로 의사 도움 없이 스스로 취사선택을 한다는 게 사실상 불가능하다.
이에 캘옵티마는 원케어에 가입하면 이 모든 불편함이 해소될 수 있다고 설명하고 있다.

▲‘원케어 프로그램’ 가입 및 탈퇴
-메디-메디 가입자가 별도의 탈퇴의사를 밝히지 않으면 자동으로 원케어 보험 가입자로 자동 변환된다. 단 탈퇴를 원하는 메디-메디 가입자는 10월1일부터 11월15일까지 전화나 신청서를 캘옵티마에 보내면 된다.
또한 내년 1월1일 이후에도 매달 일정기간에 한해 탈퇴 혹은 재가입을 할 수 있다.
이와 관련, 캘옵티마는 원케어에 대한 안내문과 탈퇴 신청서를 10월 첫째주 각 가입자에게 보낼 예정이다.

▲원케어에 가입하면 무엇이 달라지나
-원케어는 내용이나 보험 적용범위가 이미 시행중인 ‘HMO’와 거의 흡사하다. 현행 보험제도 하에서는 ‘메디-메디 가입자’는 아무런 제약 없이 원하는 의사나 병원에서 진료를 받을 수 있지만 원케어에 가입하면 캘옵티마가 미리 지정한 주치의에게 초진을 받아야 한다.
또한 전문의 진료가 필요할 때는 사전에 반드시 주치의의 허락을 받아야 한다. 응급상황에 한해 OC 이외 지역에서 진료를 받을 수 있던 것도 원케어에 가입하면 이 과정이 더욱 복잡해진다.

▲캘옵티마는 무엇인가
-캘리포니아주 정부로부터 권한과 예산을 위임받아 메디칼 보험을 운영하고 관리하는 기관이다. 따라서 연방 정부에서 관장하는 메디케어는 엄밀히 말해 캘옵티마와 전혀 상관이 없다. 하지만 이번에 캘옵티마가 원케어 프로그램 시행을 위해 특별히 주의회로부터 메디-메디 환자들만을 관리할 수 있는 권한을 위임받았다.