▶ ■수잔 강
▶ 종류와 내용 따라 차이, 전문가와 상의해야
캘리포니아 주정부는 46만 명의 메디케어와 메디캘(메디-메디) 수혜자 중 20만명을 1-2년 내에 캘 메디커넥트 프로그램 안에 있는 ‘HMO시스템’ 으로 유도해야 한다.
가주 정부는 한꺼번에 모든 환자를 다 캘 메디콘넥트에 넣을 경우 초래될 혼란을 막기 위해 ‘메디-메디’ 수혜자의 생일을 기준으로 조금씩 가입 시키고 있다. 이 프로그램은 가입자 에게 3개의 선택권을 준다.
첫째는 캘 메디커넥트 선택권이다. 캘 메디커넥트로 주정부와 계약한 보험회사는 헬스넷 (Health Net), LA케어 (LA Care), 케어 퍼스트 (Care First), 케어모어 (CareMore), 몰리나 (Molina)다. 환자가 이 중 하나를 선택하고, 자기 주치의와 메디컬 그룹을 정하면 그 다음 달부터 캘메디커넥트 HMO 프로그램에 속하여 치료를 받게 된다.
HMO 시스템은 모든 치료가 주치의와 메디컬 그룹을 통해서만 이루어진다. 즉, 피부과 외과 산부인과 안과 심장내과 등 전문의에게 가려면 메디컬 그룹의 허가를 받아야 한다. 메디컬 그룹에서는 꼭 필요한 검사와 치료는 다 허가해 준다. 그러나 반드시 해야 하는 것이 아니라면 메디컬 그룹에 따라 허가가 날 수도 있고, 연기될 수도 있다. 이것을 ‘치료 허가요청(TAR)’ 이라고 하는데 전적으로 메디컬그룹을 선택해야 하는 것이다. 이 점이 HMO에서 가장 중요한 포인트다.
두 번째는 메디캘 파트만 HMO 플랜을 선택하고 메디케어는 현재와 같이 사용하는 것이다. 일부 환자들은 이 선택권이 아무런 손해도 안 보고 계속 이용할 수 있다고 생각하는데, 여기에 문제점이 있다. 원래 메디캘은 의료비의 20%를 부담 해왔다. 하지만 HMO로 넘어가면 입원이나 수술 같이 큰 돈이 들어가는 경우 메디캘 플랜에서 지불하지 않을 가능성이 매우 높다. 특히 각종 검사비용과 엑스레이 찰영 등이 걱정되는 부분이다.
마지막으로 아무 것도 선택하지 않고 가만히 있는 경우다. 이럴 경우 자동적으로 ‘캘 메디커넥트’ 플랜에 속하게 된다.
정부는 이렇게 반 강제적으로 메디-메디 환자들을 HMO 시스템에 넣지만 그렇다고 해서 다 불편한 것은 아니다. 좋은 메디컬 그룹을 선택하면 필요한 검사와 치료는 대부분 2~7일 이내에 허가가 나기 때문이다. 그리고 메디-메디로 커버되지 않는 침술 치료나 안경, 치과 치료, 헬스클럽, 심지어 골프 비용이나 병원 방문 시 택시비도 HMO 회사의 혜택 커버리지에 따라서 제공받을 수 있다.
하지만 HMO 회사에 따라 혜택이 다르므로 보험 에이전트와 잘 상의해서 정하는 것이 좋다. 이렇게 하려면 메디캘 파트만 ‘선택 (Opt-In)’ 하고, 메디케어 파트는 ‘메디케어 어드밴티지’ 로 바꾸면 된다. 여기에는 현재 이지역만해도 12여개 이상의 좋은 보험 등이 있으며 꼭 추가 혜택 (배네핏)을 확인하고 현명하게 선택할 것을 조언한다.
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