#메디케어 이야기

메디케어 처방약 보험(파트 D)은 처방약 값과 보험료를 정부에서 재정적으로 지원해 주는 메디케어 프로그램 중의 하나이다. 그런데 약값과 보험료는 보험회사들의 플랜에 따라 다르지만 이 플랜들은 지켜야 할 표준이 있다. 이를 Benefit Standard Plan라고 하는데 매년 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)에 의해서 발표되고 있고 2021년도 계획을 올해와 비교하여 변경된 내용을 설명하고자 한다. 먼저 이 표준안이 주는 의미는 모든 보험회사의 처방약 플랜은 이를 기초로 보험료와 약 값을 결정한다. 이는 개별의 처방약 보험(파트 D)과 메디케어 어드밴티지(파트 C)에 포함된 처방약 보험에도 동일 하게 적용된다. 단계별로 살펴보면 다음 표<지표>와 같다.

이 표에서 지출된 금액은 디덕터블을 제외하고 보험회사의 플랜과 정부에서 보조한 금액이 포함된 금액이기 때문에 실제로 수혜자가 약 값으로 지불하는 금액은 표의 퍼센트 금액만 해당된다.

가끔 상담자들이 매월 똑 같은 처방약을 먹는데 왜 약 값은 매월 다른가 하는 질문을 받게 된다. 이는 보험회사가 커버하는 약의 목록을 Formulary라고 하는데 이 안에는 약들을 대개 5가지로 그룹으로 분류하는데 이를 그룹이라 하지 않고 Tier라고 한다. 대개 Tier 1, 2는 일반 약(Generic), 즉 특허기간이 지난 약을 다른 회사들이 동일한 성분으로 복제한 약으로서 약값이 싸다. Tier 3는 우대 브랜드 약(Preferred Brand Drug), Tier 4는 비 우대 브랜드 약(Non-Preferred Drug), Tier 5는 특별한 약(Specialty)들로 분류된다. 대체로 T1-T4는 약 값이 지정된 금액, 즉 코페이가 적용되고, T5는 약 값의 퍼센트로, 즉 코 인슈어런스가 적용되며 T1-T2인경우에는 디덕터블 적용이 없이 바로 코페이를 적용하는 회사들이 많다. 그러면 실제 지불할 약 값은 앞에서의 비용체계 중 어디를 기준으로 적용되는가? 간단히 말하면 Benefit Standard Plan과 보험회사의 Tier 별 약 값 체계 두개가 모두 적용되며 수혜자에게 유리하게 적용된다고 보면 맞다. 그러니까 Tier 1, 2약을 구입할 때는 대부분의 보험회사 플랜들이 디덕터블을 적용하지 않기 때문에 코페이만 내면 되지만 보험회사 기록에는 이러한 약 값들이 모두 디덕터블에 포함되어 계산되고 있는 것이다.

그런데 약을 여러가지 종류로 많이 먹거나 Tier5와 같은 특별한 약을 먹는 경우에는 보험회사의 약 값 체계에 따라 지불되지만 동시에 Benefit Standard Plan를 적용하기 때문에 이미 단계별로 약 값 지출이 기준에 따라 월별로 약 값이 달라지다가 커테스트로픽 단계 이후에는 다시 균일하게 되는 것이다.
보험료와 약 값도 중요하지만 현재 수혜자 본인들이 먹고있는 약이 브랜드나 스페셜티에 해당된다면 매년 보험회사의 Formulary를 확인해 보는 것이 필요하며 이는 일반적인 경우에는 정기 등록기간(AEP : Annual Election Period)인 10월 15일 부터 12월 7일에 바꿀 수 있다.

문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>