당뇨질환이 있는 사람은 당 수치를 매일 측정하기 위한 여러 가지 키트를 사용해야 하고 또한 심한 경우에는 인슐린을 주사해야 한다. 그러다 보니 한 달 총비용을 고려하면 부담스러운 것이다.
이에 따라 정부에서는 2021년 초부터 “Senior Savings Model”을 시행하고 있다.
대상플랜은 처방약 플랜(PDP)과 메디케어 어드밴티지 플랜(Part C)이며 모든 플랜이 이 혜택을 제공하는 것은 아니고 이 모델을 적용하는 플랜에 한해서 인슐린에 대한 한 달 코페이를 최대 ＄35로 제한하고 있다.

이는 CMS의 처방약의 비용에 대한 각 단계 즉, 디덕터블, 최초 커버, 커버리지 갭 단계 중에서 지정된 소비자 분담부분에 상관없이 한 달분이 최대 ＄35이다.
다만 Catastrophic 단계에서는 기존대로 소비자 가격의 5%를 부담하는 것이다. 또한 플랜에서 제공하는 처방약 목록의 Tier에도 상관이 없다. 보통 Tier 5 또는 플랜에 따라서는 Tier 6로 분류해 놓은 곳도 있다.

이 모델을 적용하는 플랜을 식별하는 방법은 보험카드 뒷면에 있는 고객서비스 번호로 문의하거나 EOC(Evidence of Coverage) 또는 커버되는 처방약 목록(Formulary)를 확인해 보면 되는데 ‘SSM’(Senior Savings Model)로 표기되어 있다. 또 다른 방법은 메디케어 홈페이지 Medicare.gov의 Plan Finder에서 Senior Savings Model ‘Filter’를 사용하면 쉽게 찾을 수 있다.
메디케이드 또는 Extra Help에 자격이 있어 LIS(Low Income Subsidy)를 받는 사람은 여기에 해당되지 않는다. 왜냐하면 이미 처방약에 대한 비용이 코페이가 없거나 이보다 낮기 때문이다.

보험회사가 이러한 플랜을 공급할지라도 모든 형태의 인슐린을 포함해야 하는 것은 아니다. 적어도 한가지의 약병 형태와 펜 형태는 공급하도록 되어있지만 규정안에서 또 다른 형태 즉 ‘Rapid-acting, short-acting, intermediate-acting, long-acting’과 같은 다양한 형태를 ＄35보다 적은 가격으로 공급할 수 있는 유연성이 있기 때문에 소비자의 필요에 맞는 형태를 찾아서 선택하면 된다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>