미국의 국방비는 세계 최고로서 국방비에 있어 2위부터 10위까지 국가의 국방예산을 합한 액수보다 많다. 그런데 정부 예산 중 메디케어 예산은 메디케이드나 오바마케어 예산을 포함하지 않고 단독으로 비교해도 각각 16%대로 국방비와 비슷한 규모이다.
이 정도면 메디케어 예산이 정부 예산에서 차지하는 비율이 어느 정도인지 가히 짐작이 가능하다. 이러다 보니 정부가 메디케어를 통한 의료비용을 모두 감당하지 않고 다른 보험과 협조할 수밖에 없는 것이다.

그래서 누구든지 65세 이상이 의료서비스를 받을 경우에는 메디케어와 함께 비교하여 의료비용 중 우선지급자(Primary Payer)가 누구인가를 구분하여 해당 부분 만큼 지불하는 것이다. 우선지급자인 경우에는 대략 의료비의 80% 정도를 지불하고 나중 지급자(Secondary Payer)가 나머지 20%를 지불하는 것이다.
메디케어 이외의 다른 보험들과 비교해보자.
우선 메디케어, 메디케이드 경우에는 메디케어가 우선 지급자이고 나머지 부분을 메디케이드가 부담한다.

본인이나 배우자가 현재 직장을 통한 직장 건강보험인 경우에는 직원이 20명 이상이면 직장보험이 우선 지급자가 되고 메디케어가 나중지급자로 된다. 따라서 직장보험에서 모든 비용이 커버하지 않으면 나머지 비용은 메디케어에 청구된다.
직원이 20명 보다 적을 경우에는 메디케어가 우선지급자가 되고 직장보험이 나중 지급자가 된다. 현재 직장보험 하에서 메디케어를 가지고 있다면 본인의 의사에 따라 직장보험을 선택하거나 거절할 수 있다. 직장보험이 우선지급자이면서 HMO 또는 PPO플랜인 경우에는 반드시 네트워크 안에서 사용해야 한다. 그렇지 않으면 직장보험이나 메디케어 어느 곳도 커버가 되지 않을 수 있다.

그리고 부부 모두가 은퇴한 후에도 직장보험이 제공된다면 그 플랜의 성격에 따라 다르지만 대부분이 메디케어가 우선 지급자, 직장보험이 나중지급자가 될 수 있다. 여기에 은퇴한 군인이나 경찰 등에게 제공되는Tricare 또는 VA(Veterans Affairs) 또한 유사한 개념으로 적용된다.
다음은 No fault 또는 책임보험과의 관계이다. 자동차보험, 집보험, 직장인 상해보험 등이 여기에 속하는데 본인의 잘 잘못과 관계없이 치료를 하게 되어 비용이 발생한 경우에는 이들이 우선지급자가 되고 메디케어가 나중 지급자가 된다.

이러한 우선지급자 또는 나중지급자에 관한 판단은 메디케어 규정에 의해서 결정된다. 어느 쪽이 우선지급자 인지 명확하지 않을 때는 BCRC(Benefits Coordination & Recovery Center), 1855-798-2627에 문의하면 된다. 이 곳은 메디케어를 대신해서 메디케어와 다른 형태의 보험과의 이슈가 발생하면 우선지급 여부를 결정하고, 결정이 불분명할 경우에는 조건부로 비용을 지불하고 차후에 이를 회수하는 역할을 하고 있다. 따라서 이런 상황이 발생되면 반드시 이곳에 통보해야 한다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>