미국 격언에 “자유는 공짜로 주어지는 것이 아니다(Freedom is not free)” 라는 말이 있다. 우리가 누리고 있는 이러한 자유는 분명히 누군가의 희생이 있었기 때문이고 그러한 자유를 누리려면 그 만큼 희생과 비용을 지불해야 한다는 의미일 것이다. 이를 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜중 HMO플랜과 PPO플랜에 적용해 설명해 보고자 한다.

가끔 이 두 플랜의 차이를 해당 플랜의 네트워크에 있는 전문의에게 방문할 때 HMO플랜은 주치의에게 소견서를 받아야 방문할 수 있고 PPO플랜은 소견서 없이 전문의에게 직접 방문할 수 있다고 까지만 설명되고 있다. 사실 틀린 말은 아니지만 본질에 대해서는 충분치 않다고 생각한다.
HMO(Health Management Organization) 플랜은 네트워크 안에서만 보험이 커버된다. 단 위급한 상황에서는 네트워크 밖에서도 사용할 수 있다. 네트워크라 함은 보험회사와 의료서비스 제공자간 계약이 된 곳을 말한다.

반드시 주치의(PCP; Primary Care Physician)을 지정해야 하고 전문의에게 방문 시는 사전에 주치의의 소견서를 받아야 한다. 장점은 보험료가 상대적으로 저렴하고 의료비 또한 적게 든다. 단점은 이미 설명한 바와 같이 주치의를 거쳐야 하니 번거롭고 네트워크 안에서만 사용해 야 한다.

PPO(Preferred Provider Organization) 플랜은 네트워크 밖에서도 사용할 수 있고 주치의를 지정하지 않아도 되고 전문의를 직접 방문할 수 있다는 장점이 있다. 단점으로는 보험료가 상대적으로 비싸고 의료비 또한 비싸다. 메디케어 플랜에서 의료비는 코페이, 디덕터블, OPM (Out of Pocket Maximum, 지출최고금액)이 해당된다.

근래에 POS(Point of Service) 또는 HMO-POS로 표기되는 플랜이 나오는데 이는 위 2가지 특성을 혼용한 형태이다. 주치의 소견서 없이 전문의에게 갈 수 있고 네트워크 밖에서 서비스를 받을 수도 있으나 PPO처럼 의료비가 상대적으로 비싸다. 그러나 어떤 플랜은 네트워크 밖에서는 커버가 되지 않는 경우도 있다.

지금까지 설명한 것은 플랜의 특성에 대한 일반적인 개념이고 그러면 현재의 플랜들을 살펴보자. 메디케어 플랜들의 치열한 경쟁 속에 북버지니아의 HMO또는 POS플랜들 중에는 보험료가 ＄0인 플랜도 많다. 디덕터블도 ＄0이고 OPM은 대략 ＄5,000-＄7,550 수준이다. 그렇지만 PPO플랜을 보면 보험료도 대략 ＄25-＄100 수준이고 디덕터블도 있다.

OPM은 ＄11,000 수준 내외로 거의 두배이다. 물론 PPO이면서 보험료가 ＄0인 플랜도 있지만 서비스에 따라서는 HMO에 없는 디덕터블이 있기도 하다. 여기서 고려해야 할 것은 해당 플랜에 가입된 한인 의사도 선택할 수 있고 소견서 없이 전문의를 방문할 수 있는 플랜도 있는데 구태여 디덕터블까지 부담해가면서 만약의 상황에 네트워크 밖의 의사를 방문할 수 있는 자유 하나를 얻기 위하여 보험료 및 의료비를 희생시킬 가치가 있느냐는 다시 한 번 생각해 볼 문제이다.
문의 (703) 989-3031

<임강호/ 메디케어 보험 전문인>