메디케어 대상자의 처방약 값은 두 가지 기준이 적용되어서 소비자가 지불하게 된다.
하나는 CMS(Centers for Medicare and Medicaid Services)에서 정한 기준이고 다른 하나는 보험회사에서 정한 기준이다. 물론 모든 보험회사는 CMS에서 제공하는 기준보다 적은 베니핏을 제공할 수 없다. 하지만 보험회사 기준이 적용되어서 약값이 책정된다고 할지라도 그 이면에서는 정부에서 제공하는 기준에 의해 약값으로 소비된 금액이 계산되고 있는 것이다.
오늘은 정부에서 제공하는 기준에 대해서 쉽게 풀어 보고자 한다.
먼저 1단계는 본인 부담금(Deductible) 단계이다. 본인 부담금이란 플랜에서 처방약 값을 커버하기 전 본인이 지불해야 하는 금액을 말한다. 2022년 현재 본인 부담금은 ＄480이다. 보험이 있지만 마치 없는 것처럼 청구된 금액이 본인 부담금만큼 지출할 때까지 모두 지불해야 한다. 어떤 플랜의 경우 보험회사에서 지정된 처방약의 등급(Tier)이 1등급이나 2등급인 경우에는 본인 부담금이 적용되지 않을 수 있다.
2단계는 초기보장( Initial Coverage) 단계이다. 일단 이 단계에 진입하게 되면 약값의 75%는 보험회사가, 25%는 소비자가 서로 분담하게 된다. 본인 부담금을 포함하여 이와 같은 75%와 25%를 더한 모든 약값의 지출들이 1월 1일부터 현재까지 ＄4,430이 되면 3단계로 전환이 된다.
3단계는 보장공백(Coverage gap) 단계이다. 이 단계에서 소비자는 처방약의 25% 만을 분담하는데 2단계와 차이는 나머지 75%중 브랜드 약인 경우에는 보험회사가 5%, 제약회사가 70%를 부담하고 복제약인 경우에는 75%를 정부가 부담한다. 지출한 약값 중 본인 부담금(Deductible), 본인 분담금(25%), 제약회사 분담금(70%)를 합계한 금액이 ＄7,050이 되면 다음 단계로 전환된다.

4단계는 재해 보상 범위(Catastrophic) 단계이다. 이 단계에서는 브랜드 약은 ＄9.85, 일반약은 ＄3.95또는 약값의 5%중 많은 값을 적용해서 지불해야 한다.
모든 처방약을 구입할 때마다 이렇게 모두 계산할 필요는 없다. 왜냐하면 medicare.gov에서 처방약 정보와 해당 플랜, 약국을 선택하면 자동으로 약값이 월별로 계산되기 때문이다. 또한 해당플랜의 인터넷에서도 연초부터 현재까지 지출한 비용이 누적적으로 계산되고 있기 때문이다.
따라서 약값이 크게 변화가 있어서 약값 고지서를 검토하려고 할 때 이를 이해하고 있으면 고지서의 정확성을 확인하거나 새로운 처방약을 먹어야 하는 경우에는 약값을 예측하는데 도움이 될 수 있다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>