메디케어 처방약 값의 계산은 CMS가 고시한 4개의 단계 즉, 디덕터블, 최초 커버리지, 커버리지 갭, 커테스트로픽 단계로 구분한다. 하지만 보험회사는 이 기준을 처방약 플랜에 적용하여 실제 약값을 표시한다.
다시말하면 플랜이 커버하는 약을 5가지 Tier로 분류하여 대부분의 플랜들은 약 값을 Tier 1, 2, 3은 코페이(고정된 금액), Tier 4, 5는 코인슈런스(고정된 %)로 고객에게 분담시키고 있다.

그런데 이 Tier별로 표시된 약값을 고객이 분담할 지라도 월별로 항상 같은 액수는 아니다. 왜냐하면 연초부터 고객이 지출한 약값과 플랜이 커버한 약값, 그리고 제약회사에서 할인해 준 약값을 모두 합계하여 앞에서의 CMS 4단계를 적용하여 단계가 변경될 때는 약 값이 달라지기 때문이다.
이때 적용되는 개념이 ‘Straddle Claims’이다. 이는 메디케어 수혜자가 구입한 처방약의 합의된 소매가격이 CMS의 4단계 중에서 2개의 단계에 동시에 걸쳐 있는 경우를 말한다.

그러니까 처방약 값이 디덕터블 단계에서 최초 커버리지 단계로, 그 다음은 최초커버리지 단계에서 커버리지 갭 단계로, 끝으로 커버리지 갭에서 커테스트로픽 단계로 3번 발생하게 되는 것이다. 어떤 소매가격이 비싼 Tier 5의 약 같은 경우에는 한번 구입으로 이 3번의 단계를 모두 경유하는 경우도 있다.
여기서 단계가 변경될 때는 해당 처방약의 소매 가격, 코페이, 커버리지 갭 단계에서 받은 제약회사 디스카운트 금액, 그리고 커테스트로픽 단계에서 소비자 비용 등을 종합해서 계산되는데 이를 통해 단계가 변경할 때는 한가지 약이 두 단계에 걸쳐 있어 각각의 단계가 지정하는 코페이나 코인슈런스를 합하다 보면 해당 처방약의 합의된 소매가격보다 많아지는 경우가 있다.

이때는 이 둘 중 적은 금액을 선택하도록 되어 있는데 이를 ‘Lesser- of’ 규칙이라 한다. 따라서 어느 단계에서 어떠한 경우라도 플랜의 합의된 소비자 가격을 초과할 수 없는 것이다.
예를 들면 디덕터블이 ＄405인데 ＄355의 처방약을 구입한 후 나중에 ＄90의 약을 구입했다면 ＄50은 디덕터블로 채우고 나머지 ＄40은 최초 커버리지 단계에서 25% 코인슈런스를 적용 ＄10로 계산되어 총 ＄60이 된다. 이때 만약에 최초 커버리지 단계가 코페이 ＄45이라고 한다면 디덕터블로 ＄50, 코페이로 ＄45이 되어 총 ＄95이 되는데 이는 소매가격 ＄90보다 많게 되어 ‘Lesser-of’ 규칙이 적용되어 실제 비용은 ＄90이 되는 것이다.

모든 처방약을 구입할 때마다 이렇게 수작업으로 계산할 필요는 없다. 왜냐하면 medicare.gov에 가면 처방약 정보와 해당 플랜, 약국을 선택하면 자동으로 약값이 월별로 계산되기 때문이다.
그리고 약값이 크게 변화가 있을 경우에는 약값고지서를 볼 때 이를 이해하고 있으면 고지서의 정확성을 체크하거나 새로운 처방약을 먹어야 하는 경우에는 약값을 예측하는데 도움이 될 수 있다.
문의 (703) 989-3031

<임강호 / 메디케어 보험 전문인>