메디케어 처방약 보험은 보험료가 싸다고 나쁜 것이 아니고 비싸다고 좋은 것도 아니다. 처방약 보험은 보험회사 마다 그리고 같은 회사라도 플랜 마다 보험료가 다르고 이에 따른 약값도 다르다. 당연한 이야기겠지만 일반적으로 보험료가 비싼 것이 약값도 싸다. 하지만 한가지 흥미로운 것은 동일한 약에 대해서 보험료가 싼 플랜이 약값이 더 싼 경우도 있는데 보통 메디케어 수혜자들은 65세 이상으로서 먹는 약의 종류가 많기때문에 한 가지 약만을 기준으로 플랜을 선택할 수도 없다.

다만 가입자가 약을 많이 먹지 않거나 먹는 약이 일반약일 경우에는 보험료가 싼 것이 경제적인 경우가 대부분이다. 하지만 일반약의 경우는 약값이 플랜별로 크게 차이가 나지 않지만 브랜드 약이나 특별한 약의 경우는 플랜별로 커버가 되지 않을 수도 있고 약값도 차이가 크기 때문에 먼저 처방약의 커버 여부를 해당 플랜의 처방약 목록(Formulary)에서 확인한 후에 보험료와 약값을 동시에 고려해서 비교해야 한다.

그리고 똑 같은 약들을 먹는데 약값이 매월 다른 이유는 무엇일까? 그것은 CMS에서 정한 약값의 단계 즉, 1단계 디덕터블(Deductible) 단계부터 4단계 커테스트로픽(Catastrophic) 단계까지 보험회사가 커버하는 비율이 다르기 때문에 여러가지 약을 많이 복용하는 가입자는 특히 그중에 브랜드 약이나 특별한 약을 복용하는 경우는 4단계에 이르기까지 월별로 약값의 차이가 많이 나고 일단 4단계에 도달하면 약값은 그해 연말까지는 동일하다. 그러나 일반약 몇가지만 복용하는 경우에는 코페이만 내기 때문에 월별 약값이 비교적 균일하다.

그러면 이렇게 복잡한 사항들을 어떻게 동시에 모두 고려하여 플랜을 선택할 수 있을까? 먼저 가입자가 복용하고 있는 처방약의 목록을 준비한다. 여기서 보다 정확한 결과를 얻기 위해서는 약이름, 용량, 복용주기, 복용기간을 함께 준비하면 좋다. 그리고 메디케어 홈페이지(Medicare.gov)에서 건강 및 처방약 플랜 찾기로 들어가서 짚코드와 메디케이드나 엑스트라 헬프에 가입되어 있는지 여부를 입력한 후 복용하고 있는 모든 약을 입력한다. 그러면 등록되어있는 모든 플랜을 동시에 비교하며 볼 수 있다. 이후에는 약국을 몇 개 선택하는데 이유는 약국이 Preferred 또는 Standard에 따라 약값이 차이가 나기 때문이다. 물론 Preferred로 계약된 약국에서 사는 것이 값이 싸며 이는 해당 플랜의 인터넷 홈페이지 Pharmacy 찾기에서 확인할 수 있다.

처방약 보험의 커버에 대한 보다 자세한 내용이나 제한사항 등은 플랜에 가입하고 나면 EOB(Evidence of Coverage)라는 두꺼운 책자가 오는데 이곳이나 또는 플랜의 인터넷 홈페이지에서 볼 수 있다. 여기에서 가장 이 사용되는 제한 사항을 몇가지 소개하고자 한다.

먼저 “사전승인(Prior Authorization)”이라는 것인데 이는 플랜이 어떤 처방약이 정확하게 사용되고 의학적으로 꼭 필요한 경우에 사용되는가를 확인하기 위하여 어떤 약에 대해서는 의사로 하여금 보험회사에 사전에 승인을 받아서 처방하도록 요구하는 것을 말한다.

그 다음은 “단계적 처방(Step Therapy)” 이라는 것인데 이 또한 일종의 “사전승인”이다. 플랜에서는 대부분 값이 싼 일반약을 우선적으로 처방하도록 한다. 그러나 일반약을 복용하면 부작용이 있는 경우나 약이 효과가 없는 경우에는 의사가 지금까지 처방했던 사실을 근거로 플랜에 사전 승인을 받아서 보다 비싼 브랜드 약을 처방 해 줄 수 있는 것을 말한다.
문의 (703)989-3031

<임강호 메디케어 보험 전문인>